Abordaje terapéutico aplicado a situaciones traumáticas y pos-traumáticas en niños

1. Descripción del cuadro de Trauma y TEPT en Niños.

Según el DSM IV, el F43.1 Trastorno por estrés postraumático [309.81 ] es un trastorno de ansiedad caracterizado por la aparición de síntomas determinados que siguen a la exposición de un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física; el individuo es testimonio de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien el individuo conoce a través de un familiar o cualquier otra persona cercana, acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves (Criterio A1). La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor, desesperanza y horror intensos que en los niños se manifiesta con un comportamiento desestructurado o agitado (Criterio A2). O sea que el niño ha experimentado, presenciado o le han explicado un acontecimiento traumático y ha respondido con temor, desesperanza o un horror intenso que dependiendo de la edad del niño, no será manifestado en forma verbal, pero sí en comportamientos impulsivos o autodestructivos.

El acontecimiento traumático puede ser reexperimentado persistentemente a través de varias maneras. Como recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusivos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. Si un niño fue partícipe o presenció un accidente de auto, es probable que en el juego pueda recrearlo, golpeando repetidamente dos autos entre sí (Criterio B1). Puede haber sueños recurrentes sobre el acontecimiento, que producen malestar. En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible (Criterio B2). En menor frecuencia, el individuo experimenta estados disociativos que pueden durar segundos, horas, días, durante los cuales tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo. Esto es menos frecuente y de difícil valoración en niños pequeños, que en su lugar pueden re-escenificar el acontecimiento traumático específico, como golpearse repetidamente contra la pared y gritar recreando el momento del impacto del vehículo (Criterio B3). Cuando el individuo se expone a estímulos desencadenantes que recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimiento traumático como puede ser el ruido de la bocina o de frenar, suele experimentar un malestar psicológico intenso (Criterio B4); o respuestas de tipo fisiológicas como dolores de estómago o de cabeza (Criterio B5), esto último ocurre con mayor frecuencia en niños.

Los estímulos asociados al acontecimiento traumático acaban siendo persistentemente evitados . El individuo suele hacer esfuerzos deliberados para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso; así cada vez que se mencionaba el accidente automovilístico, el niño subía el volumen del televisor al máximo para no escuchar la conversación (Criterio C1). El individuo evita actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma, como no querer visitar a su abuela quien también se accidentó y a quien estaba muy unido. (Criterio C2). También puede incluirse la amnesia total de un aspecto puntual del acontecimiento, como no recordar los giros que dio el auto antes de chocar (Criterio C3). La reducción acusada del interés respecto del mundo exterior, denominado “embotamiento psíquico” o “anestesia emocional” suelen aparecer poco tiempo después de acontecido el hecho traumático. Puede haber una acusada disminución del interés o participación en actividades que antes le resultaban gratificantes, por ejemplo pasear en bicicleta (Criterio C4), una sensación de alejamiento o enajenación de los demás (Criterio C5), o una acusada disminución de la capacidad para sentir emociones, especialmente las que hacen referencia a la intimidad, ternura y sexualidad (Criterio C6). El individuo puede describir una sensación de futuro limitado, como por ejemplo que no llegará a ser adulto (Criterio C7).

El sujeto con este trastorno padece constantemente síntomas de ansiedad o aumento de la activación ( hyperarousal ), que no existían antes del trauma. Entre estos síntomas se encuentran

dificultades para conciliar o mantener el sueño , que puede deberse a pesadillas recurrentes donde se revive el hecho traumático (Criterio D1), irritabilidad o ataques de ira (Criterio D2), dificultades para concentrarse (Criterio D3), hipervigilancia (Criterio D4) y respuestas exageradas de sobresalto (Criterio D5).

O sea que el niño que ha sido víctima o ha presenciado un trauma puede reexperimentar y/o tener conductas evitativas , acompañados ambos de síntomas ansiosos. El primer caso puede observarse en los juegos de carácter repetitivo, sueños displacenteros, estados disociativos, reescenificaciones, molestias somáticas y malestar psicológico intenso hacia los estímulos desencadenantes del trauma. En el segundo caso, el niño evita pensar, sentir o hablar acerca del trauma; también los lugares personas y situaciones que se lo recuerden. Puede olvidar una parte del trauma. Puede perder interés por el mundo exterior, sus actividades, retraimiento social, sensación de futuro limitado y “elaboración de profecías” que pronostican acontecimientos desagradables. Otra característica observable es la de “actuar como más chico”, una regresión a un estadio anterior manifestando una incapacidad para cuidar de sí mismo en las áreas de higiene y alimentación.

Los síntomas de los Criterios B, C y D deben prolongarse durante más de 1 mes y deben provocar un malestar clínico significativo o deterioro social, escolar o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

El trastorno de TEPT es agudo si los síntomas duran menos de 3 meses, crónico si duran tres meses o más y de inicio demorado si entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado más de seis meses.

Por último, los acontecimientos que pueden originar un TEPT especialmente en niños son de difícil valoración, tanto en la identificación del factor estresante como en la intensidad del mismo, lo que presenta una dificultad en el diagnóstico diferencial con un Trastorno adaptativo. El DSM-IV menciona que “este diagnóstico es apropiado tanto, cuando las respuestas a un desencadenante extremo no reúne los criterios diagnósticos del TEPT, como cuando aparece en respuesta a desencadenantes no excesivamente importantes”. Lo cual además de dificultades en el diagnóstico diferencial conduce a que este trastorno sea subdiagnosticado. Signos de TEPT en niños frecuentemente no diagnosticados por su diferencia con estresores en adultos.

2. Diferencia de conceptualización del trauma psicológico en niños y adultos

El TEPT (Trastorno por estrés postraumático) es un cuadro poco usado en los últimos 20 años en adultos y menos aún en niños, en los que lamentablemente está poco diagnosticado debido al criterio con que se lo define en el DSM IV. Se trata del único diagnóstico definido por el evento en sí mismo. El criterio A del DSM IV indica que para ser considerado un TEPT, el evento traumático tiene que tener las características de poner la vida en peligro . Las situaciones reconocidas como traumáticas serían entonces desastres naturales, abuso físico o sexual, tratamientos médicos, guerras, accidentes, pérdidas súbitas, etc.

Ahora que pasa si el niño desarrolla todos los síntomas de un TEPT luego de un evento muy perturbador. ¿No sería un TEPT real si el hecho no puso en peligro su vida, aunque aparezcan los rasgos intrusivos, evitativos y de aumento de la activación, característicos del cuadro? ¿A ese evento no lo podemos llamar traumático?

Esto provoca que muchos niños no reciban este diagnóstico. Un ejemplo, sería el niño que desarrolla síntomas de TEPT luego de un divorcio controvertido de sus padres. Aquí tampoco se cumple la condición requerida del criterio A.

Hasta que la definición no sea cambiada o ampliada se seguirá subestimando la incidencia del TEPT en niños. En un niño un TEPT puede ser incluso el resultado de la acumulación de traumas, ninguno de los cuales, o solo alguno puede poner la vida en peligro. Existen hechos que en si mismos no serían denominadas traumáticos, pero sí se vuelven traumáticos cuando se repiten a lo largo del tiempo. Por ejemplo, el Trauma por abuso emocional, donde la descalificación es continua en el tiempo.

La falta de reconocimiento de los efectos del trauma en los niños y la adjudicación de síntomas derivados del trauma a otras categorías diagnósticas hacen más difícil de entender el cuadro. En el DSM IV no se conecta el cuadro con los eventos emocionales que lo precedieron.

En el último Congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en ÚSA, el Dr. Newcorn presentó un trabajo sobre los signos de TEPT en niños. En el se refirió a la necesidad de tomar conciencia de que los estresores traumáticos en los niños difieren del de los adultos y que hay más fenómenos de TEPT en niños de los diagnosticados y tratados en el marco clínico y no clínico.

Según señaló Dr. Newcorn los niños con un TEPT total o parcial muy a menudo tienen problemas de ansiedad o depresión, tanto como síntomas de conductas disruptivas y los profesionales tienden a diagnosticar los desórdenes de ansiedad o estado de ánimo sin considerar los signos de TEPT. En general hay una falta de información acerca de los síntomas de TEPT.

En su investigación con un grupo de adultos y niños con signos de TEPT vio que el grupo de estresores traumáticos en los adultos estaban referidos a los temas comúnmente identificados como tal (Lesiones físicas, violencia familiar, etc). Los niños, aunque identificaban estos temas como traumáticos, lo hacían en forma menos consistente. Para ellos los estresores traumáticos estaban más relacionados con los miedos adecuados a su etapa de desarrollo . Por ejemplo, señalaban como importante experiencias de caídas de la bicicleta o haber sido intimidado por otro chico.

Por otro lado los Drs. Donovan y Maintyne señalan que una aproximación que ponga el foco en el nivel de desarrollo del niño en contexto con sus síntomas es más productivo que el diagnóstico como categorización, ya que la última no toma en cuenta el contexto de cuando el síntoma comenzó. Uno etiqueta y el otro lo encuadra en un marco que le da sentido.

Desarrollar una lista de síndromes diagnósticos como ser de fobia, con angustia de separación y trastornos de conducta, nos aleja de interpretar las causas que motivaron el síntoma que el niño trae.

Se tiende a minimizar o desestimar la conexión entre los hechos traumáticos y el sufrimiento emocional en la niñez. Esto crea dificultades de diagnóstico, de tratamiento y resolución del problema en millones de niños.

El niño, por su desarrollo madurativo, interpreta y acentúa aspectos dentro de la situación traumática diferente al adulto. Por ejemplo: Un niño de 2 años es traído a la consulta, luego de la muerte de su padre víctima de un cáncer, ocurrido en los últimos meses. Presentaba como síntomas oposición a quitarse la gorra, cortarse el pelo, sacarse la ropa y entrar a la bañadera .Si bien un niño de esa edad no esta preparado para entender el concepto de que lo es la muerte, sí puede observar los signos de deterioro físico de su padre por la enfermedad, caída del cabello, estar postrado en cama entubado, usando vestimenta inusual al estar internado. Los síntomas del niño estaban referidos a su interpretación de lo que más le había perturbado.

No siempre un hecho traumático es claro al niño o a los padres que lo traen a la consulta. Es muy posible que un padre bajo estrés no tome en cuenta o fracase en reconocer los miedos de un niño frente a un hecho. Es importante al hacer la historia clínica investigar sobre posibles eventos traumáticos y preguntar si aparecieron cambios en las emociones o en la conducta posterior al acontecimiento.

Si estamos atentos, observaremos como los niños pueden haber sido traumatizados por eventos de la vida cotidiana, porque dada la edad y madurez de esa etapa de desarrollo vivieron esos eventos en forma muy distinta a lo que nos señala nuestra perspectiva adulta. El niño no posee el control, los recursos ni la información para discriminar los efectos y riesgos de algunas experiencias. Se incluyen aquí como ejemplo experiencias referidas al contacto con animales, entrada al jardín de infantes. Los niños temen ser abandonados, olvidados por los padres en la escuela. Tuve una paciente, una niña que cambió de jardín de infantes de un solo turno a otro de doble escolaridad que además era bilingüe. Como nadie le informó lo que significaba el cambio, ella se encontró expuesta a una situación muy confusa, donde no entendía lo que la maestra y los niños hablaban. Mi paciente pensaba que era su culpa el no entender y por ello no se atrevía a pedir ayuda. Los adultos pensaban que ella iba a aprender jugando, por lo cual no necesitaban prepararla. Esto derivó mas adelante en un cuadro de ansiedad a fracasar, no estar a la altura de las circunstancias y temor a que los demás sepan cuan incompetente ella era en el fondo. Por otro lado, los niños que reciben intervenciones médicas sin preparación e información por parte del médico (hecho mas común de lo que se cree) hace que estas sean vividas como situaciones de abuso y maltrato físico, trayendo luego una reacción de desconfianza hacia el adulto. Existen adolescentes con cuadros de fobia social, con evitación a exponerse a dar lección en el frente y enorme ansiedad ante situaciones de exámenes. Las causas estaban ligadas a una experiencia traumática para ellos, de humillación y vergüenza social frente a compañeros de la sala del jardín, al fracasar en una tarea. Estas situaciones siguen congeladas aún el presente, con claros detalles de la experiencia, la emoción y la creencia negativa disparada en ese momento. Es conocido, como niños abandonan prácticas deportivas desinteresándose en ellas (evitación), luego de ser apartados de un equipo y señalados como inadecuados. Si estos recuerdos perduran como si el ayer fuera parte del presente, modifican las creencias de uno mismo y aún perturban emocionalmente. Si esto no es trauma, como lo podemos llamar? Todas estas situaciones pueden ser traumáticas para el niño tanto como el accidente de auto (con criterio A).

Si uno puede dimensionar la importancia de estos hechos y los puede investigar en la entrevista con los padres, entendiendo que de acuerdo a la edad, información y preparación los eventos podrán ser mas o menos perturbadores, uno va a crear un camino sobre el cual trabajar con una hipótesis mas clara.

3. Instrumentos que miden el nivel de perturbación pos-traumática en niños (y los progresos en el tratamiento)

Existen pocos instrumentos que midan el TEPT en niños, de validación y confiabilidad documentadas, que sean fáciles de tomar, de evaluar, además de validados. los desarrollados más abajo corresponden a un trabajo de recopilación presentado por Ricky Greenwald, en Junio de 1999. De acuerdo a sus características evaluativas encontramos:

• IES-8: Escala de Impacto de eventos, de 8 ítems, para episodios únicos .

• PROPS: Informe de los padres sobre síntomas postraumáticos, para síntomas de TEPT .

• CROPS: Cuestionario de indicadores de reacción al trauma, para niños; idem. PROPS .

• PRS: Escala de clasificación de problemas, cambios de conducta .

• Escalas de SUDS y VoC, para EMDR, las cuales serán desarrolladas más adelante .

• El IES – 8: Escala de impacto de eventos de 8 items para niños, fue creado en 1979, por Horowitz, del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de California, en San Francisco; probablemente sea el instrumento más asiduamente utilizado para medir el impacto del estrés postraumático, ocasionado por un evento único. La escala está enfocada en los clásicos síntomas de evitación (Ítems 1, 4, 5, 6, 10, 11, 14) e intrusión (Ítems 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13, 15). Horowitz encontró que la clasificación promedio para las personas que experimentaron una situación traumática es de 44 puntos y que un resultado de 26 sea el punto de intercepción para considerar una reacción clínicamente significativa.

Tomando como base al IES, Dyregrov y Yule (1995) han validado un subtest de 8 items, o IES-8 para usar con niños y adolescentes. Ambas versiones son psicométricamente sólidas. Para niños y adolescentes se toman solamente los 8 ítems destacados, correspondiendo 1, 5, 10 y 11 a la escala de intrusión y 3, 7, 9 y 13 a la escala de evitación.

Aquí en lugar de 26, la puntuación considerada de “preocupación clínica” es de 19 , distribuidos de 0 a 5 para el rango sub-clínico , de 6 a 18 para el rango leve , de 19 a 25 para el rango moderado y de 26 en adelante para el rango de “severo”.

El IES, permite obtener mediciones de carácter cuantitativo, como cualitativo. O sea, que podemos evaluar en el niño, la presencia o no de TEPT por su rango y su intensidad, así como la predominancia de los síntomas intrusivos o evitativos. Permite además evaluar los resultados del progreso terapéutico a lo largo del tiempo.

Por último, así como el IES, tomar el IES-8 en forma aislada no es válido para un diagnóstico de TEPT, ni evalúa necesariamente la habilidad de funcionar de la persona.

PROPS: Informe de los padres sobre síntomas postraumáticos, ( Greenwald & Rubin, 1999) . Este es un cuestionario para padres de 30 ítems que cubre un amplio espectro de síntomas que pueden experimentar los niños después de un trauma o de una pérdida. Desarrollado junto al CROPS (Cuestionario de indicadores de reacción al trauma para niños), puede ser utilizado solo o con este último. Tiene buena consistencia interna y confiabilidad test- retest. Es aplicable a un amplio espectro de edades y sensible al cambio, lo que permite medir la respuesta al tratamiento. En la actualidad se están llevando a cabo más investigaciones. La puntuación asignada es de 0 para nada, 1 para poco y 2 para mucho y se considera de “preocupación clínica” para este informe a partir de 16 puntos.

3. CROPS: Cuestionario de indicadores de reacción al trauma para niños, que consta de 25 ítems, es autoadministrable para niños mayores de 8 años. Cubre un amplio espectro de síntomas que pueden experimentar los niños luego de un trauma o una pérdida.

Se le pide al niño que piense en como se sintió durante la última semana y cuan verdadera es cada frase del cuestionario. La puntuación asignada es de 0 para “casi nunca verdadero”, de 1 para “a veces verdadero” y de 2 para “casi siempre verdadero” ; considerándose el rango de “preocupación clínica” para este cuestionario a partir de 19 puntos .

Comparadas las respuestas de la escala para niños, con la escala para padres, nos permiten cotejar las coincidencias y discrepancias existentes entre ambas. Además obliga a padres y niños a focalizar y sintetizar las perturbaciones, estableciendo aquellas que están más afectadas. Cuando existe una correlación entre ambas escalas, logramos identificar los síntomas a trabajar.

4. PRS: Escala de clasificación de problemas (Bandas; Greenwald, 1996). Este es un cuestionario individualizado de 3 items, para padres, que cubre le preocupación más importante respecto del niño. El PRS ha sido utilizado con éxito para el seguimiento de los cambios en el tratamiento (Greenwald, 1993) y se está utilizando en otras investigaciones.

La Escala de Clasificación de Problemas es una forma de cuantificar el motivo de consulta desde el punto de vista de los padres. El terapeuta es el que anota las descripciones y la puntuación. Se le pide a la madre/padre que nombre y haga una breve descripción de las tres o cuatro cosas que ha observado acerca del niño que más le preocupan. Esto puede incluir estados de ánimo, conductas o cualquier otro cambio. Luego debe darle un puntaje en una escala de 0 a 10, donde 0 es ningún problema, hasta 10 que es lo peor que podría estar el problema. Los puntajes se refieren a la última semana. Por ejemplo, se identifica el problema (dificultades para dormir), se procede a describir sus características (miedo a los monstruos, necesita la luz prendida, se duerme después de un rato), en este caso la preocupación es de 5 entre 0 y 10. Es mejor obtener el puntaje inmediatamente después de la descripción del tema.

Para la toma posterior del PRS, se puede repetir el tema y pedir una puntuación referente a la semana que pasó. Sin embargo es importante haber tomado nota de la descripción por si el padre/madre necesita que se lo recuerden. Para que la información sea consistente es deseable que el mismo progenitor dé el puntaje todas las veces.

Cuando el motivo de consulta es una reacción postraumática, es posible utilizar el PRS como un instrumento comparativo, obteniendo los puntajes de la semana anterior al trauma y de la semana siguiente al mismo, así como la semana anterior a la entrevista actual. El PRS también puede ser administrado por teléfono, todas las veces o como seguimiento telefónico de la entrevista inicial.

Si nosotros tomamos las escalas, encontramos que a través de ellas hay concordancia entre la preocupación de los padres. Esta manera de trabajar permite focalizar a la familia sobre el tema de una manera más puntual, beneficiando así la intervención del terapeuta en aquellos trabajos de objetivos específicos.

4. Descripción del Método EMDR Aplicado a Niños y su diferencia con el método con los adultos.

¿Qué significa EMDR?

Es la sigla en inglés de “Movimientos Oculares, Desensibilización y Reprocesamiento”.

¿Qué es EMDR?

Este es un nuevo método de psicoterapia para el tratamiento de un amplio grado de trastornos psico-emocionales y psico-somáticos.

Es un método que combina principios de neurofisiología (usando estimulación visual, auditiva y táctil) con elementos de psicoterapia cognitivo-conductual, facilitando el reprocesamiento del trauma y ayudando a elaborar los recuerdos traumáticos.

Este método también es muy útil para mejorar el rendimiento en el trabajo a través de :

• Acrecentar y perfeccionar el rendimiento rompiendo las resistencias producidas por creencias y comportamientos limitantes.

• Desarrollar la claridad y la congruencia en los emprendimientos

Ha sido usado por corporaciones, figuras del deporte, lideres y artistas, que buscan mejorar su rendimiento, a medida que rompen barreras y limitaciones que bloquean e inhiben la capacidad creativa .

EMDR ha demostrado una altísima eficacia en la resolución de:

* Traumas (TEPT)

* Fobias

* Ansiedad

* Duelos /pérdidas

* Ataques de pánico

* Abuso sexual /físico

*Eventos traumáticos nuevos o antiguos

* Temor por viajes aéreos

* Angustia en exámenes, competencias

* Adicciones

* Recuerdos perturbadores

¿Cómo se desarrolló el EMDR?

En 1985, la Dra. Francine Shapiro, realizo una observación casual. Esta consistía en que bajo ciertas condiciones, los movimientos oculares, pueden reducir la intensidad emocional de los pensamientos perturbadores. Mas adelante, se llegó a la conclusión que en realidad es la estimulación bilateral, ya sea visual, auditiva o táctil es la que ayuda a lograr estos resultados.

La Dra. Shapiro realizó numerosos trabajos de investigación sobre el tema. En 1989 reporto éxitos al usar EMDR, para tratar a personas que habían sido víctimas de distintos traumas incluyendo veteranos de Vietnam y víctimas de abuso sexual diagnosticados como Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).

Desde ese tiempo EMDR se ha desarrollado y evolucionado a través de la contribución de terapeutas e investigadores en todo el mundo.

Se ha utilizado con mucho éxito para ayudar a sobrevivientes de situaciones altamente traumáticas, como la bomba de Oklahoma, el atentado del 11 de Septiembre, en países de Centro-América y en Sarajevo.

¿Cómo trabaja EMDR ?

Sabemos que el cerebro procesa naturalmente la información que recibe. Cuando una persona está perturbada o es impactada por una estimulación muy intensa (o sea que su aparato psíquico es invadido por magnitudes de energía para las que no esta preparado) el sujeto reacciona con distintos grados de angustia, llegando a la posibilidad de la desorganización psíquica. En estas condiciones, su cerebro no puede procesar la información adecuadamente y esta queda como “congelada en el tiempo”. Al recordar esa información, el sujeto se puede sentir tan mal como en el momento en que se produjo el hecho, ya que las imágenes, sensaciones físicas y sentimientos no cambiaron sino que se configuraron en una red aislada de la memoria como un “cuerpo extraño” que no se integra al yo.

Estos recuerdos tienen un efecto negativo en la manera en que el sujeto ve al mundo y en como se relaciona con la gente, interfiriendo en la vida de la persona.

EMDR tiene un efecto directo sobre el equilibrio de los hemisferios cerebrales, ya que permite que se reanude el normal procesamiento de la información, ayudando a que se realicen las conexiones adaptativas y asociativas apropiadas a través de la conexión interhemisférica. Así, las experiencias vividas pueden ser usadas de manera constructiva por el sujeto y son integradas en un esquema positivo, emocional y cognitivo. Un ejemplo de esto es que si algo negativo (una humillación) nos sucede en el trabajo y quedamos perturbados por esto, se configurará como una situación traumática. Entonces pensamos en eso, soñamos con eso y hablamos de eso. Después de un tiempo ya no nos preocupa (se ha procesado adaptativa y espontáneamente) y la experiencia vivida puede ser usada como información apropiada que nos guíe en acciones futuras adecuadas, o sea que elaboramos la situación.

En cambio, cuando se experimenta un severo trauma psicológico, se produce un desbalance en el sistema nervioso. El material queda bloqueado y separado del flujo permanente de información o sea que metafóricamente no se puede “digerir” o “metabolizar” y desde allí produce síntomas.

Con EMDR, a través de la estimulación bilateral, (ojos, sonidos, golpeteo) se realizan los procesamientos bloqueados de forma rápida y efectiva ya que potencializa la capacidad natural del cerebro de elaborar todo tipo de información.

Lo que ocurre con este método es similar a lo que ocurre naturalmente durante el sueño, en el período REM (rápidos movimientos oculares), donde se procesan los acontecimientos del día y se consolida la memoria.

EMDR puede pensarse como una terapia basada en lo fisiológico que ayuda a las personas a ver el material perturbador de una nueva manera, “descongelándolo” e integrándolo.

Luego de un tratamiento exitoso con EMDR, las imágenes, sonidos, y sentimientos del trauma no se viven con tanta intensidad. El recuerdo del suceso queda con una baja carga emocional y deja de interferir en la vida diaria.

¿Cómo se aplica el EMDR?

Una o dos sesiones se necesitan para conocer la historia del paciente, la naturaleza del problema, y decidir si es un tratamiento apropiado para ese momento.

El terapeuta debe hablar con el paciente acerca del método, de como funciona, y aclarar todas las dudas. Puede decirle que el cerebro ha almacenado el evento perturbador en una red de recuerdos aislados, lo que le impide conectarse con información más útil y adaptada. Y que cuando trabaje con EMDR las conexiones se podrán realizar.

Debe preparar adecuadamente al paciente para manejar las perturbaciones que puedan emerger en el procesamiento. Es fundamental establecer una buena alianza de trabajo, un ambiente de seguridad y confianza.

La sesión típica es de 90 minutos. Lo primero que se busca, es saber que tipo de estimulación bilateral es la apropiada para ese paciente, en ese momento.

El tipo de problema, las circunstancias de la vida de esa persona, y la cantidad de traumas anteriores, determinarán el número de sesiones que serán necesarias. A veces una sola sesión es suficiente. En general los tratamientos duran menos tiempo que las terapias tradicionales. EMDR puede ser usado al mismo tiempo que otra terapia realizada por otro terapeuta, o como un tratamiento en sí mismo.

Durante el tratamiento, el terapeuta trabaja con el paciente para identificar el foco de la sesión, recordando el tema o evento perturbador (se busca establecer un nexo entre la conciencia y el sitio en que la información quedó guardada en el cerebro, ya que pareciera que los recuerdos, pensamientos, imágenes, emociones y sensaciones se guardan en redes enlazadas).

El foco será el disparador de la red de asociaciones perturbadoras. Una vez elegido el mismo, el terapeuta trabaja con sets de movimientos oculares, sonidos bilaterales o un golpeteo rítmico (estimulación bilateral). Mientras el paciente focaliza en el material perturbador, solo debe notar que es lo que le pasa por la mente, sin hacer esfuerzos para controlar la dirección ni el contenido.

Cada persona procesa la información de manera única, basada en sus experiencias y sus valores.

No hay manera que el paciente realice mal el EMDR. Los sets de estimulación bilateral se continúan hasta que los recuerdos y creencias negativas resulten menos perturbadoras y comiencen a asociarse con pensamientos y creencias positivas acerca de su persona y del evento tratado. Lo que sucede durante el procesamiento es que las imágenes negativas acerca de si mismo, afectos, y cogniciones pierden fuerza mientras que las cogniciones positivas, afectos e imágenes positivas toman paulatinamente su lugar.

Durante las sesiones se pueden experimentar emociones en forma de abreacciones muy intensas, pero al final del tratamiento los pacientes reportan una gran reducción o una desaparición total del grado de perturbación previamente existente.

Sabemos que en nuestra cultura hay muchos niños con situaciones traumáticas, y que el trauma está en la base de los desórdenes psicológicos. El niño a través de EMDR, logra desensibilizar los recuerdos e imágenes penosas ligados al hecho traumático y a través del procesamiento acelerado de la información, el cerebro puede establecer conexiones con otras experiencias más adaptativas y equilibradas. Aparece así el aprendizaje.

El niño responde muy bien a EMDR. A veces uno mismo no puede creer lo rápido que procesa y es a través de los padres que uno puede constatar que el alivio y resolución perdura a lo largo del tiempo.

Viñeta de un caso de una nena de 9 años con fobia a subir sola en los ascensores.

Este cuadro aparece luego de una situación traumática donde de chiquita se pierde en la calle y cree que la madre nunca la va a encontrar.

Su primer recuerdo con respecto al miedo a los ascensores, es cuando era chica y bajaba por el ascensor mientras la mamá y su hermana iban por la escalera. El ascensor pasó a otro piso y de repente dice “no vi a mi mamá, ni mi hermana y me puse a gritar “mamá, mamá” Era muy chica, ahora soy más grande.”

Su peor recuerdo: “Subí a un ascensor y me llamaron y me parece que subía y subía y no paraba. Yo iba con un señor y no sabía que hacer y grité que me llevaron, que venga y Mabel me dice que me quede tranquila, que ya voy a bajar”.

Elige como target esta escena y a mi pedido hace un dibujo de la situación.

Imagen : Sube y sube y no paraba y grité “me llevaron, vení”.

Cognición negativa : Estoy en peligro

Cognición positiva : Estoy bien

VOC: 2

Emoción : Miedo

SUD : 8

Localización Corporal : Todo el cuerpo

Usa un walkman con sonidos bilaterales.

Recuerda una noche que tenía miedo a los Reyes Magos. Aclara que “ahora no, porqué se que son los padres”.Quise dormir con mi papá y luego me pasaran a mi cama, me desperté y lloré y había truenos y corrí llamando a papá y me fui con él. Era muy chica, ahora soy más grande ”. (Establece distancia con la experiencia, se reconoce con más recursos). Su actitud corporal antes tensa se vuelve relajada y tranquila. Dice “ya está” (modo en que muchos niños tienen para decir que no les molesta más). Le pido que pase toda la experiencia como si fuera una película y me diga si siente que algo le molesta. Lo hace y dice que nada le molesta.

Proyectando la escena al futuro, le pido que se imagine tomando el ascensor sola, que abra la puerta, que entre, cierre, oprima el botón, llegue y se baje. Lo repetimos varias veces y me dice que puede hacerlo tranquila.

Aprovechando la oportunidad que tiene de hacer una experiencia in vivo (importante para desensibilizar el miedo al miedo de las fobias) le propongo usar el ascensor del consultorio diciéndole “así practicamos”. La niña pone cara de alerta. (aparece la respuesta del miedo). Lo hacemos en un orden de desensibilización progresiva, con los walkman de sonidos bilaterales. Primero subimos y bajamos juntas. Después subimos y bajamos en ascensores paralelos, yo hablo mientras lo hacemos. Luego ella sube y baja sola mientras yo lo hago por la escalera hablandole. Finalmente le propongo subir sola mientras me quedo abajo (la escena del target). Ella dice “tengo miedo de que me suban” y sin embargo lo hace. Le instalo las creencias: “Yo puedo”, “Estoy bien” y la felicito. Después le pido que lo dibuje y mientras lo hace describe: “Yo estoy en el ascensor y Mabel sube la escalera. Yo le grito que me llevaron, que venga. Ella me dice que me quede tranquila, que ya voy a bajar. Yo pensaba que subía y subía…y llegué” dice riendo. Su cuerpo expresa alivio y relajación. Buscando reforzar el recurso que ella trajo de ser ahora grande y por lo tanto con una perspectiva mas ajustada de lo que es un ascensor : “Uno de chiquito no sabe si los ascensores tienen un techo, un tope, pero a los 9 si”. Ella contesta: “Si, una vez subí a la terraza”.

En la sesión siguiente le muestro el dibujo y le pregunto que tanto le importa. Ella contesta que eso “pasó hace mucho ”. Le pido que haga un nuevo dibujo sobre el tema. Mientras lo hace dice: “Nada que ver con el ascensor del coso. El ascensor tiene terrazas para tomar sol. En el 9 hay letras. De chica no sabía que eran, ahora si. De chica no me dejaban ir a la terraza. Yo era chiquita, no me daba cuenta. Yo no sabia si me podía pasar algo, no conocía los ascensores. ” A partir de esa sesión la nena puede subir sola en el ascensor.

5. Uso de EMDR en niños dentro de una terapia familiar

En las entrevistas iniciales con los padres dije que era importante evaluar el papel que cumple el problema del niño dentro de la familia.

1. El síntoma del niño puede cumplir un rol homeostático dentro del sistema familiar. En este caso permite la cohesión del grupo al focalizar la atención en el problema del niño en lugar de otras dificultades más difíciles de abordar. Un caso clásico son las desavenencias conyugales. Uno ve por ejemplo, niños que no quieren dormir solos y todas las noches son aceptados “resignadamente” por los padres en su cama. O “madres cuidadoras” que necesitan de alguien a quien proteger y atender.

2. El síntoma puede permitir una ganancia secundaria difícil de perder para el niño o la familia. En este caso el síntoma otorga una identidad especial o permite evitar responsabilidades que no se desean asumir. “Yo no puedo” dice el niño al fracasar en la escuela luego del accidente. Esta creencia puede estar avalada por una familia que se cree impotente para salir adelante frente a los desafíos. Hay familias evitadoras de responsabilidades.

3. En estos casos, además de EMDR hay que hacer un plan de tratamiento integrado, haciendo intervenciones con el grupo familiar, la escuela, el médico o el juez.

Supongamos que hay un hermano mayor que maltrató físicamente al menor y que aún amenaza con hacerlo. Uno no puede desensibilizar los recuerdos penosos con posibilidades de éxito si la situación es alimentada por la realidad actual.

4. El niño se ve muy a menudo encerrado en situaciones complejas sobre las cuales no tiene control. Como no puede cambiar de familia, de escuela ni de estilo de vida, nuestro objetivo será trazar un plan de trabajo que le permita sentirse seguro y disponible para el tratamiento.

5. Las creencias familiares juegan un papel muy importante. Un niño que cree que el mundo es peligroso y que “no se puede proteger”, nunca logrará modificar esta visión de si mismo si sus padres la comparten. Todos hemos visto como padres con fobias generan hijos miedosos. O madres que no toleran la soledad es probable que tengan un hijo con un cuadro de angustia de separación.

6. El pertenecer y sentirse parte para un niño es vital. Diferenciarse pone en riesgo este principio.

Si uno investiga las creencias compartidas por la familia suele entender porqué un niño que puede procesar una situación traumática en una sola sesión es incapaz de mantener el cambio en el tiempo. La influencia del propio contexto familiar fuerte, tanto, cuanto más niño es el paciente. Teniendo esta perspectiva sistémica uno debe trabajar con los padres para que el niño pueda modificar su problema. Entran en este caso creencias del tipo “no está bien mostrar las emociones”, “no valgo nada”, “no puedo tener éxito”, “soy débil”, “debo ser perfecto”, “no puedo confiar en nadie”.

7. Por otra parte, los padres son de gran ayuda en el trabajo con EMDR ya que nos dan la información, observan los cambios y estimulan los logros del niño. Una sesión familiar donde el niño es aplaudido por el grupo por sus avances, y confirmado en sus posibilidades de crecimiento, crea un poderoso anclaje hacia la salud. Se puede usar aquí el abrazo de la mariposa. (Técnica de instalación de recursos donde uno cruzando los brazos se da uno a si mismo toques alternados en los hombros, como si fuera el abrazo de una mariposa). Los niños no olvidan este momento.

8. Otra técnica es la diseñada por la Dra. Joan Lovett (especialmente con los niños en fase preverbal) donde les pide a los padres que escriban el suceso traumático en forma de historia, con el fin de ayudar al niño a dar sentido a lo que le sucedió y situar el acontecimiento en el pasado. Primero se l es pide a los padres que narren la historia de lo que pasó en lenguaje simple y fácil de comprender, tipo cuento, sin ponerle el nombre al protagonista. El cuento comienza con un principio agradable (antes del hecho traumático) que se crea como un espacio seguro.

Luego se desarrolla la trama de la historia. Se narran los hechos traumáticos con todos los detalles: imágenes, sonidos, olores, sabores, sentimientos que se puedan haber experimentado, incluyendo también los síntomas actuales. Se va realizando estimulación bilateral con cada submodalidad sensorial narrada hasta su desensibilización.

Por último, se termina el cuento con un final de resolución del trauma con incorporación de creencias positivas de logro y seguridad. El niño sabe que eso pasó y que ahora se sabe seguro y protegido.

De este modo los padres, a través de la narración, organizan el material con una coherencia lógica donde hay un antes, un durante y un final. Esto permite al niño traumatizado conectarse con los hechos que están en su mente confusos, fragmentados, sin coherencia ni lógica y como a través del procesamiento de la información, su cerebro alcanza conexiones mas amplias para poder arribar a soluciones más adaptativas. Aparece entonces el aprendizaje de un nuevo enfoque.

6. Caso clinico : “Abuso sexual”

Una mujer solicitó tratamiento terapéutico para su hija porque ésta le narró lo que habitualmente le hacía su padre: le mostró que la masajeaba fuertemente en la vagina y le dijo -“un juego que hacemos… me mete el pitilín (pene del papá) de la pocholita (vagina) y me lo pone en el ojo y en la cola, después me deja en el agua atada a un palo… y se iba al sul… (¿?)”.

La madre de la niña unió esta información con el hecho de que su hija, cuando tenía un poco más de dos años, lloraba desconsoladamente al irse con el papá, y a su regreso tenía habitualmente una irritación en la cola y en los labios vaginales (síntomas por los que la niña se quejaba muchísimo). Después de que la niña suspendió las visitas con su padre comenzó a comer, a evacuar normalmente y el pediatra notó que la curva de mejoramiento había aumentado.

La señora bastante angustiada preguntó si era pertinente hacerme esta consultara ya que la psicóloga a la que le había consultado antes, la había cuestionado porque consideraba que ella se estaba involucrando demasiado con la relación padre e hija. Ella se había separado de su marido porque éste la golpeaba, cuando la niña tenía 1 año y medio.

La niña comenzó el tratamiento con EMDR, a los tres años y diez meses.

En la primera entrevista la niña manifestaba la mayoría de los indicadores psicológicos específicos de abuso sugerido por los especialistas norteamericanos Sgroi, Porter y Blick en “Validation of Child Sexual Abuse”:

1. Conductas agresivas con tendencia a exteriorizar el conflicto, ataques de furia y de agresión hacia la mamá . “Vos no me mires” dijo, mientras me tapaba los ojos y me apretaba la cara con intensidad.

“Cuando sientas que te toco fuerte o despacio vos no mires y no grites, aunque te duela. Cuando sientas calor fuerte, no grites”, repitió en sesión .

2. Comportamiento pseudomaduro o sobreadaptado, se notaba en ella porque además, es una niña muy inteligente.

3. Indicios de actividades sexuales: Frente a su mamá repetía “ no me mires ”, mientras hacía movimientos pélvicos regulares.

La madre cuenta que la niña le dijo al papá durante un llamado telefónico: “te doy uno con la mano” , mientras se besó el dedo índice y tocó el auricular. Enseguida, se puso el teléfono en la zona vaginal, lo frotó allí y dijo: “ahora vos decís: Ay…qué rico” y cortó.

4. Juegos sexuales persistentes e inadecuados con niños de la misma edad, con juguetes o con sus propios cuerpos, o conductas sexualmente agresivas hacia los demás. Durante los juegos repitió siete u ocho veces : “Te voy a sacar la bombacha, me la voy a poner acá (señalando la vagina). Le voy a hacer pis y vas a tener que lavarla durante diez días seguidos.

5. Comprensión detallada e inapropiada para la edad de comportamientos sexuales (sobre todo en niños pequeños).

6. Desconfianza, en especial hacia figuras significativas.

7. Falta de participación en actividades escolares y sociales; no quería ir al Jardín

8. Temor exacerbado hacia los hombres: lloraba frente a los médicos

9. Trastornos del sueño: Dormía en la cama con su madre. Tenía sobresaltos y pesadillas. Una noche, hablando en sueños dijo: “Sabés porqué te lastimo? Porque sos suave y calentita”. Una madrugada, mientras estaba dormida le dio un cachetazo a su mamá y le gritó: ¡ Puta !

Frecuentemente lloraba dormida, buscaba dormir con algo calentito, jadeaba en la oreja y en los ojos de la madre, le pegaba y pellizcaba.

10. Conductas regresivas: Se orinó cuando tuvo que entrevistarse con el pediatra.

11. Retraimiento: En ocasiones evitaba a familiares. La tía paterna iba a buscarla para llevarla al club y ella no quería ir.

12. Lesiones en zonas genital y/o anal

13. Trastornos en la alimentación: comía poco y de manera irregular.

Desde que se lograra la suspensión de las visitas a su padre, la niña mejoró físicamente: Evacua diariamente y a veces más de una vez. Come normalmente en las comidas y a veces entre comidas. Orina con normalidad. Permite que le laven la vagina. Ya no dice que le arde, como lo hacía durante el último año y medio. Optimizó su estado de salud, y los niveles de crecimiento.

Durante el tratamiento, apliqué el método EMDR en la mayoría de las sesiones, en relación a los siguientes temas:

• En una de ellas se acercó a un muñeco de madera y me dijo que él hacía pesas (la mamá me explicó que el papá era el que hacía pesas). La niña comenzó a jugar con el muñeco y se tiró al piso, se lo puso entre las piernas como haciendo un movimiento sexual y hasta jadeó. Le pregunté si eso era lo que su papá le hacía en la “pocholita” y ella me respondió que sí. Luego dijo contenta que había ganado porque había muerto el fortachón (el papá) y que había que ayudarlo porque estaba enfermo de las ideas. A partir de ahí siguió jugando hasta terminar la sesión.

• Más adelante, a partir de un cuento similar a su historia con el papá que le narraba mientras hacía estimulación bilateral, ella dijo: “no tengo la culpa”.

• Cuando le pregunté si le tenía miedo o bronca al papá, me contestó que “sí” y continuó su juego, escondida detrás de una silla. Le pregunté por qué se escondía y me dijo que tenía vergüenza.

• La niña estaba estabilizada cuando se reanudaron los encuentros con el papá, esta vez, en presencia de una asistente social del juzgado civil. Esta, permanecía en una habitación vecina mientras la pequeña se quedaba con su padre, en la cama de éste. Desde entonces, el carácter de la niña volvió a empeorar. En las sesiones manifestaba mucho miedo y, debido a pesadillas en donde la atacaban cocodrilos y tiburones, surgió el miedo a estar en la bañera llena de agua. Durante estas sesiones mi paciente pedía, con gestos y sin hablar, que la mamá contara lo que le pasaba mientras ella se ponía de espaldas a mí, como si tuviera vergüenza o miedo. Solía asentir con la cabeza cuando acordaba con el relato de la madre, en tanto la retaba y la corregía si se equivocaba. Por ejemplo, cuando la madre contó que el padre enroscaba el pelo de la niña alrededor de su oreja hasta cortarlo, le replicó: “No, enroscaba el pelo hasta que se corta y lo tira al tacho hasta que se llenó”.

• Vueltas a suspender los encuentros en el domicilio del padre, la niña se estabilizó nuevamente. Las nuevas entrevistas programadas en el Consejo de la Mujer, acompañada por mí, también le producían un alto grado de angustia. Las manifestaciones de miedo aumentaron.

• En el consultorio, los relatos de la niña de revelaban tanto, temor por las amenazas del padre (la de matarlas a ella y su madre), como culpa por su posible encarcelamiento.

• Todos sus síntomas, las pesadillas y llantos nocturnos, la pérdida del control de esfínteres, los temores a ser robada, las reacciones de bronca y descontrol se incrementaban cada vez que la niña tenía que asistir a las entrevistas obligadas con la psicóloga de Tribunales. Se angustiaba por no tener alternativas: si denunciaban a su padre iban a encarcelarlo y si no lo hacía, ella y la madre continuarían a merced de su violencia.

• Durante el proceso, el cuadro de la niña empeoró significativamente, sufriendo una retraumatización a causa de dos situaciones: La primera, una pericia realizada por el médico forense (de sexo masculino) de Tribunales, quien además de practicarle un tacto vaginal doloroso, utilizó un lenguaje inadecuado para una niña de esa edad y víctima de abuso sexual. La segunda fue el aspecto de la sala de espera, un pasillo pobremente iluminado desde el cual la niña podía ver los barrotes de la celda y los policías custodios. Ese mismo día inició un estado febril y una erupción en todo su cuerpo.

• Las dos oportunidades en que supo que debía volver a Tribunales, la niña manifestó ataques de llanto y furia, al punto de tener que cancelar las entrevistas con la psicóloga asignada.

• También se hizo evidente un nuevo síntoma, la niña temía subirse a todo lo que tuviera más de 10 o 15 cm. de altura.

Conclusiones acerca del tratamiento

El trabajo realizado con la niña y su madre fue intenso y acompañó prácticamente todo el proceso legal que acompaña a una situación de abuso sexual infantil. También se intervino en el hogar, la niña tenía grabaciones con estimulación bilateral que utilizaba cuando manifestaba sentirse nerviosa.

Hubo momentos en que aparecieron contradicciones de la niña, ella lloraba diciéndole a su madre que lo que le había contado acerca del abuso de su padre era mentira. Pero las evidencias físicas sostenían la violencia a la que había sido sometida. En ese sentido, se trabajó con la madre para que refuerce a la niña a decir la verdad.

Durante el tratamiento hubo mejoras evidentes pero debido a situaciones traumáticas hubo regresiones y retraumatizaciónes. Pero al concluir el proceso judicial, la paciente mejoró notablemente su rendimiento en el Jardín y luego en la escuela. Desaparecieron las pesadillas, el vértigo, el miedo al agua, tanto de la bañera como de la pileta, adonde quiso ir para aprender a nadar. Se ha convertido en una niña muy sociable que se queda a dormir en casa de amigos y familiares.

Una vez terminado el juicio no fue necesaria ninguna otra intervención ni tratamiento, salvo algún contacto periódico con la madre de la niña para interiorizarnos de su estado. Hasta el momento, ella nos manifiesta que a medida de que su hija que va creciendo está cada vez más fuerte y con un proceso de maduración realmente envidiable. Queda esperar que esto siga siendo así.

En este juicio, por primera vez en la historia Argentina, quedó asentado en las presentaciones la aplicación del EMDR.

María Elena Lesmi, Ana María Giannini, Cristina Victoria Rauch, Irene Segat
Licenciadas en Psicología

Presentación para el XVIII CONGRESO ARGENTINO DE PSIQUIATRÍA – III CONGRESO INTERNACIONAL DE SALUD MENTAL
“ Psiquiatría, Ecología y Calidad de Vida”

Referencias Bibliográficas

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